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Odontoestomatología

versión impresa ISSN 0797-0374versión On-line ISSN 1688-9339

Odontoestomatología vol.24 no.40 Montevideo dic. 2022  Epub 01-Dic-2022

https://doi.org/10.22592/ode2022n40e318 

Actualización

Tratamiento regenerativo de defectos intraóseos mediante colgajos mínimamente invasivos: Revisión sistemática exploratoria

Tratamento regenerador dos defeitos intraósseos através de retalhos minimamente invasivos: Revisão exploratória sistemática

Mariajosé Ossa-Sherman1 
http://orcid.org/0000-0002-7031-4633

Rodrigo Araya-Contador2 
http://orcid.org/0000-0001-8967-6899

Jaime Segovia-Chamorro3 
http://orcid.org/0000-0003-3947-9218

1Facultad de Odontología, Universidad Andres Bello, Viña del Mar, Chile. mariajose.ossh@gmail.com

2Facultad de Odontología, Universidad Andres Bello, Viña del Mar, Chile. rodrigo.arayc@gmail.com

3Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Chile. jaime.segovia@uv.cl


Resumen

Objetivo:

Analizar los resultados clínicos del tratamiento regenerativo de defectos intraóseos mediante colgajos mínimamente invasivos en pacientes con periodontitis.

Métodos:

Se realizó una revisión sistemática exploratoria o scoping review. Se buscaron artículos en las bases de datos Pubmed, Scopus, Ebsco Complete y OpenGrey, evaluándose indicadores clínicos (profundidad de sondaje, nivel de inserción clínica, recesión del margen gingival), radiográficos y el diseño de colgajo utilizado, con un seguimiento de al menos 6 meses.

Resultados:

13 artículos fueron incluidos, observando en promedio una reducción de profundidad de sondaje de 4,69 mm, ganancia de inserción de 4,23 mm, y una variación de la recesión de −0,44 mm. Los grupos intervenidos con Modified Papilla Preservation Technique y Entire Papilla Preservation Technique presentan mejores resultados clínicos. Single Flap Approach es el que presenta mayor recesión.

Conclusión:

Los colgajos mínimamente invasivos tienen excelentes resultados clínicos, sin beneficios adicionales con la aplicación conjunta de biomateriales.

Palabras clave: Cirugía Periodontal; Pérdida Ósea Alveolar; Defecto Intraóseo; Cirugía Reconstructiva; Regeneración Ósea Guiada

Resumo

Objetivo:

Analisar os resultados clínicos do tratamento regenerativo de defeitos intraósseos por meio de retalhos minimamente invasivos em pacientes com periodontite.

Métodos:

Foi realizada uma revisão exploratória sistemática, onde se buscaram artigos nas bases de dados Pub Med, Scopus, Ebsco Complete e OpenGret, e se avaliaram vários indicadores clínicos (profundidade de sondagem, nivel de inserção clínica, ressecção da margem cervical), radiografias e o desenho do retalho utilizado, com um segmento de pelo menos 6 meses.

Resultados:

Foram incluídos 13 artigos, observando em promedio uma redução de profundidade de sondagem de 4,69 mm; aumento de inserção de 4,23 mm e uma variação de resseção de -0,44mm. Os grupos tratados com Modified Papila Preservation Technique e Entire Papila Preservation Technique foram os que apresentaram melhores resultados clínicos. O que apresentou maior resseção foi o Single Flap Approach.

Conclusão:

Os retalhos minimamente invasivos apresentam excelentes resultados clínicos, sem benefícios adicionais com a aplicação conjunta de biomateriais.

Palavras-chave: Cirurgia Periodontal; Perda Óssea Alveolar; Defeito Intraósseo; Cirurgia Reconstrutiva; Regeneração Óssea Guiada

Abstract

Objective:

To analyze the clinical results of the regenerative treatment of intrabony defects using minimally invasive flaps in patients with periodontitis.

Methods

: A scoping review was conducted. Pubmed, Scopus, Ebsco Complete, and OpenGrey were searched for relevant articles and several clinical (probing depth, clinical insertion level, gingival margin recession) and radiographic indicators were evaluated. We also evaluated the flap design used, with a follow-up of at least six months.

Results:

Thirteen articles were included. We observed an average probing depth reduction of 4.69 mm, clinical attachment gain of 4.23 mm, and a recession of −0.44 mm. The groups treated with modified papilla preservation technique and entire papilla preservation technique presented better clinical results. The single-flap approach presented the largest recession.

Conclusion:

Minimally invasive flaps have excellent clinical results, without additional benefits with the adjunctive application of biomaterials.

Keywords: periodontal pocket; alveolar bone loss; intrabony defect; reconstructive surgical procedures; guided tissue regeneration; periodontal

Introducción y antecedentes

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial, asociada a una disbiosis del biofilm subgingival y caracterizada por una destrucción progresiva de los tejidos de soporte dentario 1. Una de las secuelas de esta enfermedad son los defectos intraóseos (DI) o también llamados defectos verticales, donde la base del saco periodontal es apical a la cresta alveolar 2. Estos defectos se pueden clasificar de acuerdo con la morfología de las paredes óseas residuales, ancho del defecto, y por su extensión topográfica alrededor del diente, observándose una, dos o tres paredes residuales que rodean el defecto óseo, siendo estos defectos contenibles o no contenibles.

Clínicamente la presencia de estos DI se relaciona con la pérdida de soporte del diente en el sitio específico de la destrucción periodontal, además de actuar como nicho ecológico por los sacos periodontales 3. El objetivo del tratamiento periodontal es detener esta destrucción progresiva mediante el control de la infección, para prevenir así la pérdida dentaria 4-5. Sin embargo, los sacos periodontales asociados a DI tienden a mantenerse aún posterior al tratamiento periodontal no quirúrgico (TPNQ), incrementando así el riesgo de progresión de la enfermedad y empeorando el pronóstico, por esto, la intervención quirúrgica es una opción altamente considerada 4.

La evidencia actual muestra el potencial de formación tisular en DI tratados con regeneración tisular guiada (RTG), mediante el uso de membranas biológicas que se aplican en el sitio afectado, actuando como una guía para el proceso de cicatrización 6-8. Esto da como resultado la reconstrucción de un nuevo tejido periodontal, de inserción y hueso alveolar, los que son cuantificables clínica, radiográfica e histológicamente 2. Actualmente, la RTG se ha consolidado como una alternativa clínicamente viable y más económica que la exodoncia y posterior reemplazo de dientes severamente comprometidos periodontalmente, funcionando incluso en casos complejos, como cuando está afectado el ápice del diente 9.

Se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas de tratamiento con incisiones que buscan mantener la integridad de la papila, elevando colgajos más conservadores para acceder al DI 10. Lo anterior otorga beneficios hacia la cicatrización, incluyendo mínimo trauma tisular, bajo deterioro vascular, cicatrización por primera intención y estabilidad del coágulo 11-12. Estos diseños de colgajo de preservación de papila (CPP) mejoran los resultados clínicos en comparación a los colgajos convencionales de acceso, y debiesen ser considerados un pre-requisito quirúrgico en cualquier procedimiento de regeneración 2.

Actualmente, se describen los siguientes diseños de colgajo en cirugía periodontal mínimamente invasiva (CPMI): Técnica de Preservación de Papila Modificada o Modified Papilla Preservation Technique (MPPT) 13, Colgajo de Preservación de Papila Simplificada o Simplified Papilla Preservation Flap (SPPF) 14, Abordaje de colgajo Único o Single Flap Approach (SFA) 15, Técnica Quirúrgica Mínimamente Invasiva o Minimally Invasive Surgical Technique (MIST) 16, Técnica Quirúrgica Mínimamente Invasiva modificada o Modified-Minimally Invasive Surgical Technique (M-MIST) 17 y Técnica de Preservación de Papila Completa o Entire Papilla Preservation Technique (EPPT) 18 (Figura 1)

La evidencia actual menciona el beneficio clínico, así como la aceptación del paciente frente a la CPMI 2, sin embargo, a pesar de la publicación de múltiples estudios y revisiones que avalan la efectividad de los colgajos mínimamente invasivos por sobre los colgajos de acceso convencionales, se desconoce cuál de estos ofrece mejores resultados clínicos y si el uso de biomateriales favorece su efectividad 19-20). El objetivo de este estudio es analizar los resultados clínicos de la regeneración de defectos intraóseos mediante los distintos diseños de colgajos mínimamente invasivos.

Figura 1: Esquemas de colgajos mínimamente invasivos para tratar defectos intraóseos, donde se observan distintas incisiones y características del diseño de los colgajos 

Materiales y métodos

La presente revisión sistemática exploratoria o scoping review, se redactó siguiendo el protocolo de la Declaración PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items Systematic Review and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews). No se consideró el registro el protocolo en alguna base de datos.

Para ser incluidos en esta revisión, se consideraron los siguientes criterios de inclusión: Ensayos clínicos aleatorizados (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC) y series de casos (SC), estudios en humanos tratados con CPMI en DI como consecuencia de la enfermedad periodontal, al menos 6 meses de seguimiento postoperatorio, estudios que especifiquen resultados clínicos y/o radiográficos, estudios en idioma inglés o español.

También se consideraron los siguientes criterios de exclusión: Estudios que no especifiquen el diseño de colgajo utilizado, reportes de casos o artículos sin metodología detallada y revisiones narrativas, publicaciones que reportan datos de estudios previos de los mismos autores, estudios que solo reporten tratamiento en pacientes fumadores, tratamiento sobre lesiones de furca o DI de segundos molares por impactación de terceros molares.

Para identificar los artículos potencialmente relevantes para el estudio, se seleccionaron las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, Scopus y Ebsco Complete, además se hizo una búsqueda en Literatura gris a través de OpenGrey, por los autores MOS y RAC de forma independiente entre las fechas 20 de abril y 03 de junio del año 2021. Los resultados de la búsqueda final fueron exportados a un gestor bibliográfico y enlistados en una planilla, los duplicados fueron removidos y corroborados de forma manual. Cualquier desacuerdo fue resuelto a través de un tercer revisor (JSC).

Estrategia de Búsqueda

De acuerdo con el protocolo descrito se hizo una búsqueda electrónica según las bases de datos seleccionadas. La búsqueda en PubMed se hizo utilizando la siguiente combinación de términos MeSH y términos libres: (( "Periodontal Pocket/surgery(Mesh) OR "Periodontal Pocket/therapy(Mesh) OR ( "Alveolar Bone Loss/surgery(Mesh) OR "Alveolar Bone Loss/therapy(Mesh) OR ( "intrabony defect" ) OR ( "infrabony defect" ) OR ( " intraosseous" ) OR ( "intra-osseous" ) OR ( "intra-bony" ) ) AND ( "Reconstructive Surgical Procedures(Mesh ) AND ( "Guided Tissue Regeneration, Periodontal(Mesh) NOT "Dental Implants, Single-Tooth (Mesh) NOT "Furcation Defects (Mesh) NOT "Peri-Implantitis(Mesh).

La estrategia de búsqueda en las bases de datos Scopus, EBSCO y OpenGrey, se realizó utilizando la combinación de términos libres: (("Periodontal Pocket" AND ("Alveolar Bone Loss" OR "intrabony defect" OR "infrabony defect" OR "intraosseous" OR "intra-osseous" OR "intra-bony")) AND ("Reconstructive Surgical Procedures" OR "Guided Tissue Regeneration" OR "entire papilla preservation" OR "papilla preservation" OR "simplified papilla preservation" OR "modified papilla preservation" OR "minimally invasive surgical" OR "modified minimally invasive surgical" OR "single flap approach") NOT “furcation defect” NOT “implant” NOT “peri-implantitis” NOT "suprabony").

La búsqueda se limitó a estudios en humanos, idioma inglés o español y tipo de artículos definidos en los criterios de inclusión. Se obtuvieron 735 artículos en estas cuatro bases de datos, se eliminaron los duplicados quedando con 555 documentos.

La selección de la evidencia fue conducida de manera independiente por dos revisores (MOS y RAC), siguiendo las siguientes etapas:

  • 1. Se enlistan en una planilla de datos los artículos inicialmente identificados luego de excluir los duplicados (n=555). Posteriormente se realiza la selección de los documentos una vez leído los títulos (n= 76).

  • 2. Subsecuentemente los dos revisores hicieron el screening de resúmenes de los documentos (n= 36) evaluando si se ajustaban a los criterios de inclusión y exclusión.

  • 3. La elegibilidad de los textos completos identificados como potencialmente relevantes para el estudio se realizó agrupando dicha selección en un gestor bibliográfico. Cada revisor evaluó cada uno de los artículos completos para la extracción de datos e inclusión final.

Los desacuerdos fueron resueltos bajo un consenso y discusión en conjunto con un tercer revisor (JSC).

Extracción y análisis de datos

A todos los estudios seleccionados que encajaban con los criterios de inclusión se les extrajeron los datos y se analizaron usando una tabla con las características de cada artículo según las variables a analizar.

Según la recolección y extracción de datos de cada uno de los estudios incluidos, se consideró: autor, título y año, diseño del estudio, número y características de pacientes (género, edad), tipo de intervención (detalle de la técnica), seguimiento, comparativa (si existe o no), resultados clínicos según las variaciones de Profundidad de Sondaje (PS), Nivel de Inserción Clínica (NIC), Recesión del Margen Gingival (RMG), Ángulo Radiográfico (AR) y Nivel Óseo Radiográfico (NOR).

Los dos revisores de manera independiente extrajeron los datos usando una tabla diseñada en conjunto. Luego se organizaron los estudios incluidos en la tabla creada en base al diseño de colgajo empleado, en la que se expusieron los resultados clínicos. No se consideró el análisis de sesgo de los estudios.

Resultados

La búsqueda completa en las bases de datos resultó en 735 artículos (Figura 2). Luego del screening de título y resumen se excluyeron 699 por tópico incorrecto. Luego de la lectura completa de los 36 artículos se excluyeron 24 documentos según los diseños de estudio y metodología descrita basándose en los criterios de inclusión. Finalmente se agregó de forma manual un artículo, resultando en un total de 13 restantes que fueron procesados en la extracción de datos e incluidos en este manuscrito.

Características de las fuentes de información

Las características de los artículos seleccionados 16,21-31 son presentadas en la Tabla 1. Para el análisis de resultados, aquellos grupos que incluían fumadores no fueron considerados. Todos los artículos incluidos fueron publicados entre el año 2007 y 2021, para este manuscrito se consideraron 244 pacientes. De los 13 estudios, cuatro reportaron seguimiento total de seis meses, seis de 12 de meses, uno de 15 meses, uno de 24 meses, y el restante de 36 meses.

Figura 2: Flujograma Prisma 

Resultados clínicos

MIST y M-MIST

MIST se utilizó en seis artículos 16,21,17,29,31, 79 pacientes fueron intervenidos. Los valores de PS iniciales registrados van desde 7,07 a 8,00 mm, con una reducción media de 4,31 mm (3,51 - 5,00 mm). Los valores del NIC inicial van desde 8,70 a 12,15 mm, con una ganancia media de 3,99 mm (2,85 - 4,80 mm). Los valores de la RMG inicial van desde 1,00 a 5,00 mm, con una variación media de −0,34 mm (−0,94 - 0,10 mm). Un artículo incluyó M-MIST y MIST en su estudio reportando cambios estadísticamente significativos en los valores iniciales y postoperatorios en cada grupo, sin embargo, concluye que la comparación entre ambas técnicas requiere otro diseño de estudio 17.

EPPT

Se utilizó en dos artículos 22,24, 42 pacientes fueron intervenidos. Los valores de PS iniciales registrados van desde 9,26 a 9,75 mm, con una reducción media de 6,57 mm (6,20 - 7,00 mm). Los valores del NIC inicial van desde 11,40 a 12,25 mm, con una ganancia media de 6,32 mm (5,83 - 6,83 mm). Los valores de la RMG inicial van desde 2,13 a 2,50 mm, con una variación media de −0,24 mm (−0,36 - −0,16 mm).

Tabla 1: Características de los artículos incluidos 

Autores Año Diseño Grupo de estudio (hombre/mujer, edad promedio, rango de edad) Tratamiento Seguimiento Resultados clínicos y radiográficos
Cortellini y cols. 16 2007 CSC 13 (4/9; 43,10 ± 9,80 años; 34 - 63) MIST + EMD 12 meses PS, NIC, RMG, AR.
Ribeiro y cols.21 2011 ECA 14 (8/6; 45,43 ± 6,79 años; 35 - 57) MIST 3 meses y 6 meses PS, NIC, RMG, AR.
13 (4/9; 45,31 ± 7,57 años; 35 - 57) MINST
Aslan y cols. 22 2020 ECA 15 (8/7; 43,93 ± 12,85 años; 21 - 63) EPP 12 meses PS, NIC, RMG, AR, NOR.
15 (10/5; 44,93 ± 13,06 años; 22 - 60) EPPT + EMD + DBBM
Corbella y cols. 23 2019 ECC 10 (3/2; 45,0 ± 11,4 años; #) MPPT/SPPF + EMD 12 meses PS, NIC, RMG, NOR.
10 (1/5; 53,90 ± 14,1 años; #) MPPT/SPPF + EMD + DBBM
Aslan y cols. 24 2017 CSC 12 (9/3; 42,60 ± 13,10 años; 22 - 60) EPPT 12 meses PS, NIC, RMG, AR, NOR.
Pilloni A y cols. 25 2021 ECA 16 (8/8; 41,19 ± 8,49 años). SFA + HA 12, 18 y 24 meses PS, NIC, RMG.
16 (7/9; 41,75 ± 10,22 años). SFA + EMD
Cortellini y cols. 17 2009 ECC 15 (6/9; 46,10 ± 10,30 años; 31 - 65) M-MIST + EMD 12 meses PS, NIC, RMG, AR, NOR.
5 (2/3; 54 ± 9,00 años; 44 - 64) MIST + EMD
Miliauskaite y cols. 26 2008 CSC 25 (11/14; #, 28 - 68) MPPT/SPPF 36 meses PS, NIC, RMG.
Trombelli y cols. 27 2018 ECR 11 (6/5; 56,80 ± 9,10; #) SFA + EMD + DBBM 6 meses PS, NIC, RMG, NOR.
11 (8/3; 43,60 ± 9,80; #)
Trombelli y cols. 28 2010 ECA 12 (8/4; 56,30 ± 5; #) SFA 6 meses PS, NIC, RMG, NOR.
12 (9/3; 45,60± 8,5; #) SFA + HA/GTR
Cortellini y cols. 29 2008 CSC 20 (6/14; 49,7 ± 8,3; 35 - 63) MIST + EMD 12 meses PS, NIC, RMG, AR, NOR.
Oh y cols. 30 2020 CSC 11 (6/5; 56 ± 17; 27 - 84) SFA + DFDBA + Colágeno 15 meses PS, NIC, RMG, NOR.
Ribeiro y cols. 31 2010 CSC 12 (5/7; 47.4 ± 7.0,#) MIST + EMD 6 meses PS, NIC, RMG, NOR.

Abreviaciones: AR, ángulo radiográfico; DBBM, deproteinized bovine bone material; DFDBA, demineralized freeze-dried bone allograft; ECA, ensayo clínico aleatorizado; ECC, ensayo clínico controlado; ECP, ensayo clínico; ECR, ensayo clínico retrospectivo; EMD, enamel matrix derivative; EPPT, entire papilla preservation technique; GTR, regeneración tisular guiada; HA, ácido hialurónico; MINST, minimally invasive non-surgical approach; MIST, minimally invasive surgical approach; MPPT, Modified Papilla Preservation technique; NIC, nivel de inserción clínica; NOR, nivel óseo radiográfico; PS, profundidad de sondaje; RMG, recesión del margen gingival; CSC, cohorte de serie de casos; SFA, single flap approach; SPPF, Simplified Papilla Preserving flap.

MPPT y SPPF

Estos colgajos se incluyeron en dos artículos 23,26, 45 pacientes fueron intervenidos. Los valores de PS iniciales registrados van desde 5,90 a 8,60 mm, con una reducción media de 4,6 mm (3,20 - 5,90 mm). Los valores del NIC inicial van de 6,60 a 11,40 mm, con una ganancia media de 4,03 mm (3,20 - 4,50 mm). Los valores de la RMG inicial van desde 0,71 a 2,80 mm, con una variación media de −0,41 mm (−0,70 - 0,07 mm). Corbella y cols., 23 determinan resultados clínicos positivos para cada grupo, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. Miliauskaite y cols., (26) concluyen que existe una reducción estadísticamente significativa en la PS (p<0,001) y NIC (p < 0,001).

SFA

Se incluyó en cuatro artículos 25,27,28,30, 66 pacientes en total fueron intervenidos. En dos estudios 27,28, se descartaron de los resultados los grupos que incluían fumadores. Los valores de PS iniciales registrados van desde 7,25 a 8,50 mm, con una reducción media de 4,60 mm (3,12 - 5,30 mm). Los valores del NIC inicial van de 7,37 a 10,10 mm, con una ganancia media de 3,29 mm (2,43 - 4,40 mm). Los valores de la RMG inicial van desde 0,06 a 2,40 mm, con una variación media de −0,74 mm (−1,13 - −1,50 mm).

Todos los diseños de colgajo

En 17 grupos de estudios, la reducción de PS promedio fue de 4,69 mm, la ganancia del NIC media fue de 4,23 mm, y la variación de la RMG promedio registrada fue de −0,44 mm. En relación con los valores de PS y NIC, los grupos intervenidos con MPPT y EPPT presentan un promedio sobre la media de todos los grupos. Respecto a la RMG, el colgajo que presenta mayor recesión es SFA. Los resultados clínicos individuales de los documentos incluidos se detallan en la Tabla 2.

Resultados radiográficos

Solo dos artículos 23,30 incluyeron en sus resultados el nivel óseo final y la consecuente diferencia respecto al inicial. Estos resultados se observan en la Tabla 3. Un artículo describe una asociación significativa de la ganancia de NIC con la distancia entre la unión amelo cementaria (CEJ) y fondo del defecto (BD) (p < 0,0001) y con el ángulo del defecto inicial (p = 0,0038) 29. Corbella y cols., 23 no reportó diferencia significativa a nivel radiográfico entre el grupo que se le aplicó sustituto óseo (SO) y el grupo control, mientras que Oh y cols., 30 por su parte reportan una reducción estadísticamente significativa del DI a nivel radiográfico (CEJ-BD) (p = 0,0015).

Uso de Biomateriales y agentes biológicos

Se registró la aplicación de matriz derivada del esmalte (EMD) en el defecto óseo en diez artículos, usándose en los colgajos MIST, M-MIST, EPPT, MPPT, SPPF y SFA. Un artículo realizó la aplicación de ácido hialurónico (HA) en uno de los grupos de cohorte en conjunto a SFA 25. Con relación a los SO, se utilizó Hueso Bovino Inorgánico Desproteinizado (DBBM) en conjunto a EMD en 4 estudios 22-24,27, un artículo aplicó Hueso Liofilizado Desmineralizado (DFDBA) en conjunto a colágeno para tratar los DI 30. Tanto para los estudios que evaluaron los resultados del uso de EMD y de SO concluyen que la aplicación de distintos biomateriales y agentes biológicos no supone una mejora estadísticamente significativa en los resultados clínicos y radiográficos en comparación al control.

Tabla 2: Resultados Clínicos de los Estudios Incluidos 

Estudio Diseño Tratamiento N pacientes Seguimiento Resultados clínicos
PS (mm) NIC (mm) RMG (mm)
inicial final delta inicial final delta inicial final delta
Ribeiro y cols. 21 ECA MIST 14 6 m 7,07 ± 1,13 3,56 ± 0,84 3,51 ± 0,90 10,73 ± 1,56 7,88 ± 1,46 2,85 ± 1,19 3,74 ± 1,09 4,22 ± 1,06 0,48 ± 0,51
Cortellini y cols. 16 CSC MIST + EMD 13 12 m 7,70 ± 1,80 2,90 ± 0,80 4,80 ± 1,80 8,70 ± 2,70 3,80 ± 2,20 4,80 ± 1,90 (3 - 8) 1,00 ± 1,50 0,90 ± 2,10 0,10 ± 0,90
Ribeiro y cols. 31 CSC MIST + EMD 12 6 m 7,21 ± 1,67 3,58 ± 1,11 3,63 ± 2,23 12,15 ± 2,19 9,04 ± 2,49 3,10 ± 2,02 5,0 ± 1,89 5,94 ± 2,45 0,94 ± 1,59
Cortellini y cols. 29 CSC MIST + EMD 20 12 m 7,10 ± 1,40 2,50 ± 0,60 4,60 ± 1,30 8,70 ± 1,70 4,30 ± 1,10 4,40 ± 1,40 1,60 ± 1,00 1,80 ± 1,00 - 0,20 ± 0,60
Cortellini y cols. 17 ECC M-MIST + EMD 15 12 m 7,70 ± 1,50 3,07 ± 0,60 4,60 ± 1,50 9,70 ± 1,80 5,13 ± 1,00 4,50 ± 1,40 2,00 ± 1,30 2,07 ± 1,30 0,07 ± 0,30
MIST + EMD 5 8,00 ± 1,90 3,00 ± 0,70 5,00 ± 2,40 10,00 ± 2,90 5,20 ± 0,80 4,80 ± 2,40 2,00 ± 1,20 2,20 ± 1,10 0,20 ± 0,50
Aslan y cols. 22 ECA EPP 15 12 m 9,26 ± 1,65 3,06 ± 0,79 6,20 ± 1,33 11,40 ± 2,17 5,56 ± 1,74 5,83 ± 1,12 2,13 ± 1,12 2,50 ± 1,40 -0,20 ± 0,25
EPP + EMD + DBBM 15 9,33 ± 2,87 2,83 ± 0,74 6,5 ± 2,65 11,66 ± 3,45 5,36 ± 1,85 6,3 ± 2,5 2,33 ± 1,23 2,53 ± 1,36 -0,36 ± 0,54
Aslan y cols. 24 CSC EPP + EMD + DPBM 12 12 m 9,75 ± 3,07 2,75 ± 0,75 7,00 ± 2,80 12,25 ± 3,64 5,41 ± 2,02 6,83 ± 2,51 2,50 ± 1,31 2,66 ± 1,55 -0,16 ± 0,38
Corbella y cols. 23 ECC MPPT/SPPF + EMD 10 12 m 7,70 ± 2,30 6m: 3,30 ± 1,80 12m: 2,80 ± 0,80 12m: 4,90 ± 3,00 9,40 ± 3,10 6m: 5,90 ± 2,60 12m: 5,00 ± 2,80 4,40 1,70 ± 2,10 6m: 260 ± 2,30 12m: 2,30 ± 2,40 12m: 0,60 ± 1,10
MPPT/SPPF + EMD + DBBM 10 8,60 ± 1,60 6m: 3,00 ± 0,90 12m: 3,0 ± 0,70 12m: 5,90 ± 1,60 11,40 ± 3,50 6m: 7,10 ± 1,20 12m: 6,90 ± 1,10 4,50 2,80 ± 2,40 6m: 4,10 ± 1,30 12m: 3,90 ± 1,50 12m: 0,70 ± 2,30
Miliauskaite y cols. 26 CSC MPPT/SPPF + EMD 25 36 m 5,90 ± 1,00 2,70 ± 0,80 3,20 6,60 ± 1,20 3,40 ± 1,30 3,20 0,71 ± 1,20 0,64 ± 1,10 0,07
Pilloni A y cols. 25 ECA SFA + HA 16 12, 18 y 24 m 7,31 ± 0,27 12m: 4,18 ± 0,81 18m: 4,12 ± 1,14 24m: 4,00 ± 1,09 # 3,12 7,37 ± 0,88 12m: 4,94 ± 1,06 18m: 5,19 ± 1,28 24m: 5,19 ± 1,42 # 2,43 0,06 ± 0,68 12m: 0,75 ± 0,58 18m: 1,06 ± 0,57 24m: 1,19 ± 0,75 # -0,69
SFA + EMD 16 7,25 ± 0,93 12m: 3,00 ± 1,22 18m: 2,87 ± 0,80 24m: 2,75 ± 0,57 # 4,25 7,37 ± 0,96 12m: 4,25 ± 1,29 18m: 4,31 ± 1,08 24m: 4,44 ± 1,03 # 3,12 0,12 ± 0,62 12m: 1,25 ± 0,69 18m: 1,44 ± 0,63 24m: 1,69 ± 0,70 # -1,13
Trombelli y cols. 27 ECR SFA + EMD + DBBM 11 6 m 7,7 ± 1,2 3,6 ± 0,9 4,1 ± 1,1 10,10 ± 2,50 6,50 ± 2,00 3,50 ± 0,90 2,40 ± 2,20 2,90 ± 1,60 - 0,50 ± 1,00
Trombelli y cols. 28 ECA SFA + HA 12 6 m 8,5 ± 1,8 3,3 ± 0,6 5,3 ± 1,5 9,20 ± 2,40 4,8 ± 1,5 4,4 ± 1,5 0,7 ± 0,9 1,5 ± 1,1 -0,8 ± 0,8
SFA + HA/GTR 12 6m 9,1 ± 2,6 3,8 ± 1,3 5,3 ± 2,4 11,4 ± 2,4 6,4 ± 1,7 4,7 ± 2,5 2,1 ± 1,7 2,5 ± 1,3 -0,4 ± 1,4
Oh y cols. 30 CSC SFA + DFDBA + Colágeno 11 15 m 7,3 ± 2,0 4,1 ± 1,0 # 3,2 8,80 ± 2,00 5,80 ± 2,00 3,00 1,30 ± 1,80 1,90 ± 1,50 -0,6

Abreviaciones: DBBM, deproteinized bovine bone material; DFDBA, demineralized freeze-dried bone allograft; ECA, ensayo clínico aleatorizado; ECC, ensayo clínico controlado; EMB, matriz derivada del esmalte; EPPT, entire papilla preservation technique ; HA, ácido hialurónico; MINST, técnica no quirúrgica mínimamente invasiva; MIST, minimally invasive surgical approach; MPPT, Modified Papilla Preservation technique; NIC, nivel de inserción clínica; PS, profundidad de sondaje; RMG, recesión del margen gingival; CSC, cohorte de serie de casos; SFA, single flap approach; SPPF, Simplified Papilla Preservation Technique.

Tabla 3: Resultados Radiográficos de los Estudios Incluidos 

Estudio Diseño Tratamiento N pacientes Seguimiento Resultados radiográficos
Ángulo Rx Nivel óseo radiográfico
inicial final diferencia
Ribeiro y cols. 31 CSC MIST + EMD 12 6 m # CEJ-BD: 7,88 ± 1,57 IBD: 5,25 ± 1,76 # #
Cortellini y cols. 29 CSC MIST + EMD 20 12 m 33,70 ± 6,40 INFRA: 5,50 ± 1,80 CEJ-BD: 9,90 ± 2,10 # #
Cortellini y cols. 17 ECC M-MIST + EMD 15 12 m 32,10 ± 4,10 INFRA: 6,00 ± 1,50 CEJ - BD: 11,10 ± 2,30 # #
MIST + EMD 5 33,20 ± 11,10 INFRA: 6,00 ± 1,90 CEJ-BD: 11,20 ± 2,80 # #
Aslan y cols. 22 ECA EPP 15 12 m 29,33 ± 9,48 º INFRA: 6,7 ± 1,62 CEJ - BD: 12,48 ± 2,12 # #
EPP + EMD + DBBM 15 28,8 ± 8,76 º INFRA: 6,63 ± 2,74 CEJ - BD: 12,8 ± 3,50 # #
Aslan y cols. 24 CSC EPP + EMD + DPBM 12 12 m 28,20 ± 9,60º INFRA: 7,08 ± 2,87 CEJ-BD: 13,30 ± 3,60 # #
Corbella y cols. 23 ECC MPPT/SPPF + EMD 10 12 m # INFRA: 4,40 ± 1,50 CEJ - BD: 8,80 ± 2,40 6m INFRA: 2,80 ± 1,20 CEJ - BD: 7,20 ± 2,30 12m INFRA: 1,80 ±1,10 CEJ - BD: 6,10 ± 2,30 12m CEJ-BD: 3,90 ± 3,20 12m INFRA: 3,00 ± 1,70
MPPT/SPPF + EMD + DBBM 10 # INFRA: 5,40 ± 2,10 CEJ - BD: 12,20 ± 2,70 6m INFRA: 1,50 ± 1,70 CEJ - BD: 7,10 ± 2,60 12m INFRA: 1,60 ± 1,00 CEJ - BD: 6,10 ± 2,40 12m CEJ-BD: 5,50 ± 3,10 12m INFRA: 3,40 ± 2,50
Oh y cols. 30 CSC SFA + DFDBA + Colágeno 11 15 m # CEJ-BD: 8,2 ± 3,0 CEJ-BD: 6,3 ± 3,0 1,9 ± 1,8

Abreviaciones: CEJ-BD, unión amelo-cementaria y fondo del defecto; DBBM, deproteinized bovine bone material; DFDBA, demineralized freeze-dried bone allograft; ECA, ensayo clínico aleatorizado; ECC, ensayo clínico controlado; EMB, matriz derivada del esmalte; EPPT, entire papilla preservation technique ; HA, ácido hialurónico; IBD, defecto intraóseo; INFRA, profundidad del componente intraóseo; MINST, técnica no quirúrgica mínimamente invasiva; MIST, minimally invasive surgical approach; MPPT, Modified Papilla Preservation Technique; SC, serie de casos; SFA, single flap approach; SPPF, Simplified Papilla Preservation Technique.

Discusión

La presente revisión se enfoca en analizar los resultados clínicos de los distintos diseños de colgajo en la CPMI sobre DI, se descartaron artículos que incluyeran fumadores en alguno de sus grupos de estudio, debido a la literatura que evidencia los efectos de fumar tabaco en la cicatrización 32-35. Los resultados estudiados de cada diseño de colgajo demostraron ser efectivos para el tratamiento de DI, y si bien cada diseño de colgajo ofrece resultados similares en cuanto a la ganancia de NIC y reducción de PS, es el colgajo EPPT el que obtiene mejores resultados con promedios de 6.06 mm de ganancia del NIC y una reducción de 6.35 mm de PS. Una serie de casos publicada por el mismo autor reporta resultados similares a los hallados en esta revisión 36. EPPT es una técnica nueva propuesta en el 2017 por Aslan para el tratamiento de DI profundos, su diseño incluye una única incisión vertical contralateral al defecto óseo asegurando un acceso adecuado para preservar completamente la papila interdental, asegurando así óptimas condiciones de cicatrización 18,36. Además, se propone que la aplicación de este diseño podría favorecer la estabilidad de la cicatrización, reportándose en estudios recientes y en los incluidos en esta revisión una tasa de 100 % de cierre primario 22,24,36, mejorando la estabilidad del biomaterial y del coágulo formado dentro del defecto 18. Las indicaciones estrictas de este colgajo, sumado a las características que debe tener el defecto en cuanto a extensión y profundidad, podrían explicar los buenos resultados clínicos analizados 18,37. Aun así, la evidencia para EPPT es escasa, a nuestro conocimiento solo hay publicados un ensayo clínico aleatorizado 22, tres series de casos 18,24,36 y una revisión narrativa 37, además, no existen ensayos clínicos publicados que lo comparen con otros diseños.

Respecto al incremento de los valores de RMG, se registró un leve aumento consistente con otros artículos 10,38, asimismo, se observa en distintos estudios que los sitios tratados con CPMI presentan resultados comparables a los tratados con procedimientos no quirúrgicos 21,39. Un estudio a largo plazo muestra que la recesión papilar en sitios tratados con CPP no presenta cambios significativos en comparación a los valores iniciales, y permanecen estables a lo largo de 15 y 20 años 40, probablemente debido a las características inherentes de los diseños de colgajo. Por otra parte, estudios que evalúan la posición del margen gingival en sitios tratados con colgajos tradicionales, reportan un aumento en la recesión con un máximo de 2 mm, resultando en valores mayores que cuando se les compara con el TPNQ 41,42.

Entonces, las terapias quirúrgicas tradicionales presentan mayor recesión cuando se les compara a CPMI o TPNQ, este aumento en la recesión podría explicarse por la reducción de la profundidad del saco en conjunto a la contracción de los tejidos periodontales luego de la terapia periodontal, generando la adaptación, reconstrucción del aparato de inserción supracrestal y la formación del epitelio de unión largo, por lo que la recesión gingival puede considerarse como parte de la respuesta de cicatrización 42,43. La efectividad en los resultados clínicos asociados a los niveles de RMG de los CPMI se le atribuye a la estabilidad e íntima adaptación del colgajo y a la permanencia del flujo sanguíneo de la papila adyacente al defecto, siendo este último aspecto propuesto por diversos autores.17,40,44,45 Retzepi y cols., compararon el flujo sanguíneo gingival durante la cicatrización del colgajo SPPF y Widman modificado utilizando flujometría mediante láser Doppler en pacientes con enfermedad periodontal, en el colgajo SPPF se observó una respuesta del flujo vascular y resolución hiperémica más favorable, tanto en los sitios de la mucosa periférica del colgajo como en la mucosa papilar, concluyendo que este diseño provee efectos positivos en la recuperación del flujo sanguíneo gingival 46.

Respecto al uso de biomateriales y agentes biológicos, en nuestros resultados se concluyó que la adición de EMD en CPMI no ofrece una mejora significativa en los resultados clínicos ni radiográficos. EMD es el agente biológico más usado en los estudios incluidos, la aplicación de estas proteínas para el tratamiento regenerativo de defectos óseos ha sido ampliamente estudiada 47-50. Sculean y cols., en su artículo detallan los efectos de la aplicación de EMD en la regeneración y cicatrización periodontal, concluyendo que la aplicación de este en conjunto a colgajos tradicionales mejora significativamente el relleno del defecto en comparación a solo el desbridamiento con colgajo tradicional 51, lo que es sustancialmente respaldado en diversos artículos 52-54. Por el contrario, y en concordancia a nuestros resultados, otros estudios concluyen que no hay diferencia significativa en la aplicación adicional de biomateriales en CPMI 55-56, hallazgos similares son los que reporta Liu y cols., que evaluó las diferencias clínicas de la aplicación de EMD en DI a través de un acceso mínimamente invasivo 57, indicando que no hay diferencia significativa en los resultados clínicos y radiográficos luego de un año de seguimiento. Lo anterior podría explicarse por la estructuración del colgajo con una mínima extensión y elevación del tejido blando, minimizando el daño vascular y dando además estabilidad al coágulo, proporcionando un ambiente ideal para el proceso de cicatrización 45,57. Los mismos autores reportan un cierre primario cercano al 100 % luego de una semana, lo que en conjunto a la extraordinaria capacidad clínica de cicatrización observada en CPP explicaría los resultados no significativos estadísticamente en cuanto a la aplicación de cirugía mínimamente invasiva con y sin biomaterial 57.

Una de las principales limitaciones en este Scoping Review pudo ser que se acotó la búsqueda a grupos de estudios homogéneos cuando la evidencia de CPMI es nueva y las publicaciones actuales son escasas y heterogéneas. Un ejemplo de lo anterior es que solo se analizaron los artículos de EPPT publicados a la fecha, los cuales fueron realizados por el mismo profesional, quien además propuso este diseño de colgajo, lo que limita la reproducibilidad e interpretación generalizada de los resultados en la evidencia.

Considerando los resultados analizados, y como sugerencia para futuros estudios, es deseable evaluar el número de paredes del DI y su implicancia en los resultados. Además, ensayos que en sus grupos de estudios incluyan fumadores, deberían reportar resultados individualizados con respecto de los no fumadores, con el fin de realizar una comparativa y evaluar la efectividad de la CPMI en estas condiciones. Otra sugerencia es evaluar el fenotipo gingival previo a la intervención con el fin de observar las variaciones en la RMG y su implicancia.

Con respecto a la limitada evidencia actual, no existen ECA que comparen el rendimiento clínico de los diseños de colgajo mínimamente invasivos entre sí, tampoco existe un sistema de clasificación de DI que considere las variables del propio defecto, y conduzca a definir la estrategia quirúrgica mínimamente invasiva más apropiada para cada caso.

Conclusiones

Los diseños de colgajos mínimamente invasivos aplicados en CPMI son efectivos para el tratamiento de DI, ofreciendo ventajas clínicas adicionales a los colgajos tradicionales en términos de disminución de PS, ganancia del NIC y un escaso incremento en la RMG. Además, se evidencia que no hay beneficios adicionales en la aplicación de biomateriales en conjunto a procedimientos de CPMI, lo que se traduce en una disminución de los costos en la intervención quirúrgica. Por lo tanto, la CPMI debiese ser considerada como primera línea de tratamiento para DI periodontales múltiples y aislados en el área de la regeneración periodontal

Agradecimientos

A nuestras mamás, papás y familia por ser nuestra contención emocional a lo largo de la carrera. A nuestros seguidores de “La Fístula” por hacer este camino más ameno.

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Declaración de Conflictos de interés: Los autores no presentan conflicto de interés en la publicación del artículo.

Contribución de autoría: 1. Concepción y diseño del estudio 2. Adquisición de datos 3. Análisis de datos 4. Discusión de los resultados 5. Redacción del manuscrito 6. Aprobación de la versión final del manuscrito MOS ha contribuido en: 1, 2, 3, 4, 5,6 RAC ha contribuido en: 1, 2, 3, 4, 5, 6 JSC ha contribuido en: 1, 3, 4, 5, 6

Nota de aceptación: Este artículo fue aprobado por la editora de la revista Mag. Dra. Vanesa Pereira-Prado

Recibido: 20 de Enero de 2022; Aprobado: 30 de Mayo de 2022

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